Анкета для Консультаций и Видео-Консультаций

Для того чтобы определить, как мы можем вам помочь, нам нужно знать о вашем состоянии, жалобах, симптомах, перенесенных травмах, стрессах, и ознакомиться с историей вашей болезни.  Пожалуйста внимательно заполните прилагаемую анкету.  Ваши данные абсолютно конфиденциальны! Если у вас возникли вопросы, то позвоните или напишите в наш центр.

Часть 1 из 3. Контактная Информация

Часть 2 из 3. Вопросы.

Часть 3 из 3. Вопросы.

Основные вопросы

Если какой либо из перечисленных симптомов у вас есть, постарайтесь описать подробней: как это проявляется, от чего становится лучше, облегчается, от чего хуже, на что похоже ощущение, боль, когда появилось впервые?
Sending